[专访]华山医院初曙光:影像在胶质瘤诊疗全过程中会起到哪些关键作用 | 神经肿瘤周刊第6期

领星神经肿瘤周刊

 第6期 

神外前沿讯，在胶质瘤的诊断中，结构磁共振和功能磁共振哪个更有实用价值？判断胶质瘤假性进展，影像学能够发挥什么样的关键作用？放射科医生眼里的影像和临床医生有什么不同？

就这些热点问题，在近日召开的第二届中国脑胶质瘤大会领星分子专题会上，复旦大学附属华山医院放射科初曙光教授接受了“神外前沿”的专访，内容如下：

神外前沿：影像技术在胶质瘤诊断中的作用？

初曙光：影像贯穿于胶质瘤诊疗的全过程。其中，在术前最主要的作用就是诊断。精准医学第一步是要诊断精准，诊断不准，后面的治疗就可能走偏。术中影像更多的作用是定位，帮助外科医生更精准的切除肿瘤；术后主要是用影像手段监测治疗反应，包括有无疗效和治疗相关的副作用。

神外前沿：假性进展是我们的监测范围吗？应该应用什么技术监测假性进展？

初曙光：影像是手段之一，说起来比较复杂。但的确，在胶质瘤的整个诊疗过程中，判断是否是假性进展常常决策后续治疗。

现在很多临床医生也常常讲影像，但可能和影像科医生对影像特征的理解不完全相同，影像医生的优势之一是具有更多的成像原理方面的知识。

临床医生大多能发现病灶，也能够初步判断是个什么类型的肿瘤，或者在术后粗略判断是假性进展还是真进展。但我觉得他们实际上看到的信息，可能还是有一些缺失的。

临床医生可能只看到了80%的信息，剩下20%左右没有看到的信息，可能有时候确实没有什么作用，比如脑膜瘤，影像医生和神经外科医生都可以看，那这20%的差异是可以忽略不计的，只要能够看到80%，甚至60%，都足以用于后面的治疗了。

但是对于有些疾病来说，那20%没有看到的，可能才是诊断最核心的特征。这部分信息，可能就是需要影像医生来看了。有人认为影像简单直白，但实际上并非如此。

神外前沿：为什么会有这种差别呢？

初曙光：因为术业有专攻，影像医生具有更多成像原理知识，明白影像表现的道理，从而推测病理改变。临床医生看片子只是诊疗的手段之一，他们不会深究一些细节。

所以我觉得对于胶质瘤的诊断，一定要临床医生和放射科联合起来，需要大家一起坐下来讨论，每个人看到的都可能只是一部分信息。多学科MDT是能够让脑胶质瘤患者明显获益的。

神外前沿：脑膜瘤神经外科医生可以自己看，那在神经系统肿瘤中哪些类型，需要联合放射科医生一起看片子，一起诊断？

初曙光：世界上几乎找不到两个一模一样的肿瘤，每个肿瘤长得都不一样。胶质瘤，转移瘤，脑膜瘤，垂体瘤这四大常见神经系统肿瘤中，最需要联合诊断的应该是胶质瘤。垂体瘤、脑膜瘤等相对诊断容易，大部分临床医生都会看，甚至比影像科医生看得深入。最难判断的就是胶质瘤，不仅是术前诊断，术后治疗评价也是比较难的。

神外前沿：您和神经外科医生看的有哪几个指标是不一样的呢？

初曙光：大家看的是相同的指标，但看见的东西可能不同。对于胶质瘤，大家公认最有用的MRI序列，一个是增强，一个是T2/FLAIR。比如T2/ FLAIR上肿瘤和水肿都呈高信号时，临床医生可能只是看到一片白，但我们看到的这片白是有差别的，白的程度不一样、形态不一样、均匀度不一样，从而可以区分肿瘤和水肿。在这个判断上，影像科医生是优势的。但是目前一些临床医生自己看完就开始下一步治疗了，并不和影像科医生讨论。所以，虽然看的序列一样，但是大家读到的图片信息可能并不相同。

神外前沿：如何让放射科医生更多参与？

初曙光：学习、交流更多的是个主动的过程，MDT也是一个很好的平台。

神外前沿：有没有成功MDT的例子？

初曙光：很多。第一类是术前影像诊断发挥作用。比如有一个病例，神经外科医生在术前怀疑是胶质瘤，影像科医生读片之后考虑淋巴瘤，于是改变了手术方案，因为淋巴瘤不需要手术切除，只要活检取得病理，然后就进入放、化疗程序了。

第二类是已经手术了，但获得的组织很少，或者肿瘤已经全部坏死而获得不了有效的组织，病理打不出报告。那回过头，就需要结合影像给出一个最接近诊断，否则就治疗不下去了。这种时候，影像有点像森林，而病理像树木。

第三大类也非常有价值，就是鉴别肿瘤复发和治疗反应（包括放射性坏死），这也是神经外科最关注的。尽管目前还没有一个真正的所谓影像绝招，但多模态影像，结合病人的临床，还是可以做出初步判断的。

神外前沿：治疗反应与下一步治疗的关系怎样？

初曙光：胶质瘤经过各种治疗后，影像所见到的改变常常是多种病理成分的组合。比如，如果影像认为80%是放射性坏死，那么患者的治疗就可以再观察一段时间。如果认为是肿瘤复发占大多数，那么下一步的治疗就要按肿瘤的方式进行。

神外前沿：判断复发和假性进展中，影像占的权重是多少？

初曙光：这个可能更多的是靠时间。临床症状、影像都只能提供一部分信息。当然，影像检查的方法越多（多模态），提供的信息也越多，倾向性更明确。

神外前沿：判断假性进展，要看哪几个指标呢？

初曙光：这个也是每次讲课中大家最关心的，现在没有一个绝对指标。虽然也总结过几个影像特征，但我觉得都不是绝对准。

神外前沿：影像学检查和病理，甚至分子病理是一个什么样的关系？

初曙光：影像在前，病理在后。影像有点像大体病理，如果影像医生很有经验的话，初步会有一个大致的诊断，包括肿瘤的类型，甚至肿瘤的质地，软硬、血供、边界等情况。取得样本后就可以在显微镜下看组织学了，并进一步做免疫组化检测，以及更高级的基因等分子病理观察。影像和病理，有点像不同方法显示同一个东西，有内在共性。现在一些影像的研究方向也正是无创影像手段提示病理。

神外前沿：目前胶质瘤的影像学诊断上有哪些新的技术？

初曙光：所有的影像技术都可以用在胶质瘤上，提供信息各不相同，可以从不同侧面显示胶质瘤特征。MRI大体可以分为结构MRI和功能MRI。对于诊断，我觉得比较有用的还是结构MRI，功能MRI常常起到的是锦上添花的作用。PET也一样很有用，但也有局限性，比如空间分辨率不够，高代谢也不代表就是肿瘤等。

受访者简介

初曙光 复旦大学附属华山医院影像科，博士，主任医师，硕导。曾赴美国南加州大学附属医院（USC Keck School of Medicine ）进修神经放射，瑞士巴塞尔大学医院多发性硬化中心、加拿大哥伦比亚大学医院多发性硬化中心研究多发性硬化影像。完成“Pierre Lasjaunias European Course of Neuroradiology, Diagnosis and Interventional” 4次课程，获得证书。主持及参与国家自然基金、上海科委及上海市卫计委等多项课题，发表文章五十余篇，SCI收录十余篇。现为《中华神经科杂志》、《中国临床神经科学杂志》、《中国现代神经疾病杂志》等审稿专家或编委。担任中国研究型医院学会感染放射学专业委员会常委，上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员，上海免疫学会神经免疫专委会委员等。受邀国内外各种讲座超过200场。从事医学影像诊断20余年，擅长中枢神经系统疑难杂症的影像诊断，对肺小结节影像评估有独到见解。目前为华山医院神经肿瘤MDT、神经免疫病及感染MDT、间质性肺病变MDT门诊核心成员。

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